香港特別行政區 訴 日立化成電子材料（香港）有限公司

HCMA 627/2016

[2018] HKCFI 1196

香港特別行政區

高等法院原訟法庭

刑事上訴司法管轄權

定罪上訴

裁判法院上訴案件2016年第627號

(原沙田裁判法院傳票編號2016年第14 – 15號)

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判 案 書

背景

1.  本案涉及兩張傳票控罪，由勞工處根據《工廠及工業經管條例》（第59章）（「條例」）提出檢控上訴人（下稱「上訴公司」）:

(1)  沒有在合理切實可行範圍內設置及保持盡量是安全和不會危害在該工業經營中僱用的人（王長宇）的健康的工作系統，違反《條例》第6A(1)，第6A(2)(a) 及6(A)(3)條（傳票STS 14/2016）；及

(2)  沒有在合理切實可行範圍內提供所需的訓練監督，確保其在工業經營中僱用的人（王長宇）的健康及工作安全，違反《條例》第6A(1)，6A(2)(c) 及6A(3) 條傳票（STS 14/2016）。

2.  上訴公司否認全部控罪，經審訊被暫委裁判官林子勤（下稱「裁判官」）裁定以上兩傳票罪名成立。上訴人不服定罪判決，提出上訴。

原審時的爭議點

3.  裁判官在分析本案證供時，將案件的爭議點歸納如下：

(i)  王長宇的受傷經過為何？

(ii)  上訴公司制定的相關工序為何？

(iii)  上訴公司有否提供所需的訓練及監督，如有的，是否足夠？

(iv)  上訴公司有否提供所需的工作系統，如有的話，是否足夠？

(v)  原審時，控方指上訴公司作為工廠東主，並無採取傳票所指的措施，致令其僱員在使用一部上膠機時受傷；及

(vi)  辯方則爭議意外發生的經過，並稱無論如何上訴公司已提供法例需求的措施。

原審時的證供

4.  本席基本沿有裁判官在其《裁斷陳述書》中對案中證供的撮要：

「 控方案情

上訴公司是位於大埔工業村大宏街6至8號的工業經營的東主，控方第一證人王長宇則是其僱員，在上膠部門工作，任職組長，其工作包括操作上膠機。

於2015年7月7日約凌晨2時，王長宇正在當值，同更份的組員有第二證人陳德和。王長宇獨自操作上膠機，進行黏結片收卷程序。其中一個工序需要王長宇以刀片切開黏結片（該工序俗稱『斬轆』），再以手掃平黏結片，使黏結片緊貼在上膠機的卷軸上。在掃平黏結片後，王長宇維持以左手按住卷軸，右手則穿過左手腋下去按動左方的啟動掣。在卷軸開始轉動的時候，王長宇的左手被卷軸卷入，令他的左手及左胸受傷。

王長宇稱以手按著卷軸時啟動上膠機，並在轉動兩圈才放手是公司的規定，否則黏結片會鬆脫，影響生產程序。他的做法是依從操作基準（證物P6）而進行，他亦理解此工序與公司的一般性指引（即手不可伸到運作的機械上）不符。

就著上膠機的使用，王長宇在入職時曾跟隨陳德和學習。公司平常並無特別培訓，亦無監督其工作。

陳德和則稱公司有制定工序，工人在斬轆後要先離開上膠機，才能按動啟動掣，卷軸開始轉動時並不會以手按著卷軸。陳德和亦稱他是以上述工序教導王長宇。在與王長宇合作的數年間，他從無見過王長宇在卷軸開始轉動時仍將手按著卷軸。

意外後第三證人勞工處主任勞善成到場量度及拍照，第四證人陳永堅則是專家證人，以職業安全及健康的專家身份撰寫了專家報告，對上訴公司的工作系統作出批評及建議，詳見其專家報告（證物P4）。

辯方案情

上訴公司選擇不傳召任何辯方證人。」

原審裁決

5.  裁判官接納王長宇在當晚因工受傷，但認為他所聲稱意外發生時所描述的動作奇怪及無必要，因此未能在毫無合理疑點情況下接納王長宇受傷的原因及經過如他所述。

6.  裁判官表明雖然拒納王長宇所述的受傷經過，但仍需審視上訴公司有否提供兩張傳票所要求的措施，因此仍會考慮上訴公司相關的工序。

7.  就傳票STS 14/2016（工作系統），裁判官在裁斷陳述書指他在考慮後，接受控方專家的意見，指上訴公司並沒有在合理切實可行範圍內設置及保持所需的工作系統，理由如下：

(i)  風險評估：雖然上訴公司曾對相關工序進行風險評估，但這評估並不全面，在防範措施方面亦不夠清。如證物D8所見，有關「卷軸卷入」的風險只有一項，就是當無塵保護衣破損的時候可能卷入雙手。但這風險評估並無處理生產常見的問題，即在「斬轆」之後，如果黏結片並無貼穩卷軸該如何處理。陳德如稱上述情況是一個常見的現象，他稱自己會等機器停止再作處理。但一般工人魯莽，不等待機器停下便以手按卷軸，亦是可預見的事。正因為這原因，裁判官認為有關的風險評估流於簡單，並無就黏結片鬆脫一點加以著墨，提醒或者警告工人黏結片鬆脫之後有什麼風險，或應如何處理。

(ii)  指引流如簡單：裁判官表明同意發生之後，因應意外發生來稱風險能預見有事後孔明之嫌。但他認為當中要保持平衡，上訴公司所作的風險評估，甚或採取的預防措施，大部分都只是一些一般性的建議，例如提示手不可伸到運作的機械上，裁判官認為是流於簡單，未能將可預見的問題有效地指出。

(iii)  光線感應器：裁判官亦認同專家所言，上訴公司可以在機械裝設光線感應器。裁判官留意專家同意辯方所述，如果工序如王長宇所述，即工人需按住卷軸，一邊按啟動掣，那安裝感應器並非切實可行。但如果工序如裁判官所裁定，工人不會一邊按券軸一邊按掣，那感應器就可以有效地防止有人把手伸進運作的機械。裁判官亦見在意外發生時，該上膠機並無感應器。但在事後勞工主任作調查時上訴公司已在該上膠機裝上感應器，正顯示這個是一個可行的做法。

8.  總括而言，裁判官裁定上訴公司沒有採取足夠的風險評估，防護裝置，甚或制定風險說明書，因此裁定上訴公司沒有在合理切實可行的範圍內設置及保持安全的工作系統。

9.  就傳票STS 15/2016（訓練及監督），裁判官在裁斷陳述書指：他不同意訓練是否足夠是單純以陳德和是否懂得工序為依歸。裁判官同意並且接受專家的意見，上訴公司應當就上膠機的使用提供訓練，定期進行複修，溫故知新，亦當妥為備存相關的安全訓練紀錄。

10.  裁判官留意以下各點：

(i)  入職訓練：陳德和自2005年開始使用案中的上膠機但沒有證供顯示陳德和在開始前曾受使用該機械的正規訓練。他在2005前雖在同一工廠工作，但使用的機械屬不同型號，方法亦不相同。而王長宇同樣沒有受過正式的訓練，公司只是用「以老帶新」的方式令他在工作中學習使用的方法。

(ii)  進修：就上膠機的使用，夜更的陳德和會與早更的同僚分享：如有維修員修理的時候，陳德和亦會向他們請教分享一些使用的方法。

(iii)  複修：案中亦並無證供指上訴公司有定期為員工舉辦課堂以進行複修。即使公司有推出文件講解基本安全意識（證物D7），上訴公司亦只依靠自行閱讀。陳德和稱公司每每將資料以文件方式發出，工人明白就簽收，但並無正式的課堂。

(iv)  備存訓練紀錄：案中亦無證供指上訴公司有妥善保存安全訓練的紀錄，數份辯方倚賴的文件的產生情況均令人置疑，如證物D6，文件顯示上訴公司曾為講解工序基準而設立課堂，但陳德和只認得自己在文件簽署過，但不記得有相關的課堂；又如證物D7，陳德和便稱雖然D7出現他的簽名式樣，但其實並非由他簽署。相類似的情況亦可見於辯方試圖呈堂的暫准證物PD4，該文件顯示在2009年4月1日陳德和使用上膠機發生意外之後，上訴公司曾作檢討會議。文件顯示的會議日期為4月3日，亦出現陳德和的簽名樣式。但陳德和在4月1日受傷之後其實住院多天，之後亦因傷請假到同年8月，根本沒可能出席相關的會議。

(v)  課堂時間：即使撇下不談上述文件的真確性及員工是否有上課堂，從呈堂的文件亦見不到課堂有任何的定期性，數年來除在2013年推出工作基準 (證物D6) 時有就上膠機作講述，沒有證供指上訴公司有就上膠機的使用作定期複修。

(vi)  文件指示不清：辯方依賴工作基準 (證物P6) 指上訴公司已提供足夠工序指示。裁判官表示有細心閱讀該圖示，比對步驟四及步驟五，步驟五顯示「斬轆」後的情況 (黏結片已被切開)，圖片顯示工人的手在「斬轆」之後仍放在卷軸上面，而圖上的解說亦稱要按緊黏結片，此情況與陳德如理解的不同，因他稱「斬轆」之後手不會再按黏結片。 

11.  以上種種都表明上訴公司並沒有正式的訓練制度，亦沒有設立正式課堂教授上膠機的使用方式。工人每每需靠自己去摸索了解相關機械的使用。裁判官因此認為上訴公司沒有在合理切實可行範圍內提供所需的訓練。

12.  就監督方面，裁判官不認為自我監督為一個有效的方式。王長宇名為組長，但實際工作範圍與組員無異。換句話說，上訴公司就是將監督的責任下放予組員自己，監督目的蕩然無存。

13.  更甚者，裁判官認為上訴公司是完全沒有監督的制度。王長宇的上級不會對他的工作安全作監督，管理人員亦無渠道處理不足的地方。舉例說，陳德如曾見王長宇一面按卷軸，一邊按啟動掣，而這並非一貫的程序，亦非他教導王長宇的方法。但王長宇是陳德如的上級及監督者，公司沒有渠道予陳德如向上級反映王長宇曾進行這個錯誤的方法，此正是監管失效的例證。

14.  對於辯方稱即使有他人監督王長宇亦未必有效，因為該人亦可能會失職，裁判官表示不同意。首先，制定有效的監督制度是上訴公司的責任，不能因為有人可能失職便放棄。其次，即使有人失職，法庭亦能參看失職的程度來斷定制度是否足夠，與現時完全沒有制度是完全不同的環境。

15.  綜合上述分析，裁判官認為上訴公司沒有在合理切實可行範圍內提供所需的監督去確保員工的健康及工作安全。

上訴理由

16.  在原審和上訴時均代表上訴公司的劉耀勤大律師提出五項上訴理由如下：

(1)  裁判官拒絕接納王長宇所述的受傷經過導致法庭沒有任何或任何不依賴的定罪基礎；此外，由於裁判官並沒有令辯方得知他有可能取陳德和而捨王長宇的證供，因此對上訴公司的答辯造成不利；

(2)  就傳票STS 14/2016有關「安全工作系統」，裁判官在以下作出了錯誤的裁判：

風險評估

(i)  裁判官錯誤地裁定有關的風險評估節錄 (證 物 D8) 並不全面，在防範措施方面亦不夠清；

(ii)  裁判官亦不適當地孤立地看待風險評估而忽略上訴公司其他的安全措施；

(iii)  裁判官亦錯誤地裁定「斬轆」之後黏結片並無貼穩卷軸是常見的現象。

指引

(i)  裁判官錯誤地裁定上訴人的指引，流於簡單。

光線感應器

(i)  裁判官錯誤地裁定意外後所安裝的光線感應器是意外前「可行的做法」，這設施是絕對完美主義的設施;

(3)  就傳票STS 15/2016有關「訓練和監督」方面，裁判官錯誤地裁定上訴人有不善之處;

(i)  就訓練的形式方面，根本沒有證據顯示任何員工訓練不足或不知道上訴人的指示及指引；

(ii)  就作業基準方面 (證物P6) 裁判官錯誤地裁定基準內的提示的理解不同；

(iii)  裁判官錯誤地裁定訓練紀錄的保存與基準確性與本案的指控有任何關系；

(iv)  裁判官就監督方面的批評是錯誤的並與證供不符。

(4)  裁判官錯誤裁定《安全工作系統》的傳票的條文內容包括針對《訓練》及監督。

(5)  基於以上各理由，上訴公司的定罪是不安全和不穩妥的。

討論

上訴理由（一）

17.  在此項上訴理由中，上訴方依賴裁判官在裁決時否決了王長宇的證供，認為此一決定搖動了涉案兩張傳票的根本基礎。上訴方認為如此一來，裁判官席前只得同意案情所指即王長宇在當日「一宗意外中受傷」。但裁判官除此之外便沒有可被倚賴的證證據提出工人受傷的「原因」及「經過」。上訴方認為即使上訴人公司的工作系統有缺失，但到底該些缺失如導致造成2人受傷，兩者關係不詳，因此裁判官根本沒有定罪的基礎。民事法的「不證自明」(‘res ipsa loquitur’) 的原則不適用於刑事法。

18.  本席認為上訴方此項理據並不充份，正如答辯人在書面陳詞中正確指出：終審法院在HKSAR v Gammon Construction Ltd (2015) 18 HKCFAR 110一案就涉案的兩張傳票所涉的控罪作出詳盡的分析。

19.  終審法院明確地指出意外或意外的因果關係並不是控罪元素[1]。即使沒有任何意外發生，也可出現違反《條例》第6A條的罪行[2]。

20.  因此上訴方的陳詞指一旦法庭拒絕接納王長宇的證供，裁判官便無論任何證據基礎作出定罪的裁決是有違終審法院的判決也是不正確的。

21.  事實上，終審法院在案中亦同時引述英國上議院在R v Chargot Ltd [2009] 1 WLR 1在裁決一宗與《條例》相同的英國法例案件時也指出在工傷的案件中曾有一工人在工作時受傷這事實已說明一切，表面上，僱主並沒有確保該名工人的健康與安全，否則也不會發生意外[3]。

22.  答辯人亦同時援引Gammon Construction一案終審庭在第21段也表明僱員的自己的疏忽並不是僱主可以依賴的情況。終審法院指出僱主在條例上的責任是不可轉移的 (“non-delegable”) 。條例中用上了「確保」(“ensure”) 一詞，顯示僱主有責任至少在切實可行的情況上確保僱員的安全，當中也包括一些沒有合理地小心工作的僱員[4]。

23.  本席認為只要細心考慮便會知道上訴方的論點並不正確。控方既然有兩名證人，組長王長宇及組員陳德和，他們均是針對上訴人 （僱主） 有沒有設立安全和健康的工作系統以及有沒有提供訓練及監督以確保僱員的健康及工作安全的作供。即使裁判官最終不接納王長宇及不依賴他的證供，裁判官當然絕對有權審視他席前其他的證據以決定上訴公司有提供兩張傳票上提及《條例》所要求的措施。

24.  在今次的意外中，王長宇只是受傷，所以可以出庭作證，但當他的證供出現了問題，上訴方便說法庭因此缺乏定罪基礎因為傳票上所指受傷的僱員的證供沒有了，法庭便無從得知意外為何發生和如何發生，但這說法很值得商榷。

25.  在一些嚴重的工業意外中，若工人因工業意外受重傷不能出庭作證甚至不幸身故，如果按照上訴方此論點的邏輯，難道控方就這些更嚴重的案件就不能作出檢控嗎？答案當然不是。控方仍絕對可以依賴其他證供包括其他員工與及工業安全的專家的報告及證供來考慮工業經營者是否有違例的情況。

26.  本席因此亦並不能同意上訴方所指由於裁判官沒有告知辯方他有可能不接納王長宇的證供而對上訴方的辯護造成不利。

27.  本席認為裁判官在判案時有權亦必須考慮全部有關證據作出事實裁決。裁判官沒有責任在裁決前通知辯方他有可能不會信納或信賴某一位特定證人的證供及邀請辯方就這情況作特別的陳述或考慮。這不會構成不公平的審訊亦不會對辯方造成不利，更不會因此令有關以定罪裁決變得不穩妥。

28.  相反，辯方應考慮控方呈堂的全部證供。若辯方只集中針對一位證人的證供而忽略應對其餘的證據，這是難辭其咎。本席不認為在上訴時，上訴人可轉身投訴裁判官沒有預先張揚或通知他就某一位特定控方證人可信性的裁決。事實上，可出現的裁決結果必然包括本案現時的情況。原審時，辯方沒有可能不考慮即使法庭不接納王長宇的證供時，控方其餘的證供又會否足夠支持控罪？辯方應如何應對不同的情況是他們在審訊時採取什麼辯護策略的必然考慮。

29.  此項上訴理由不能成立。

上訴理由（二）及（三）

30.  兩項上訴理由均是針對裁判官在STS 14/2016傳票有關「安全工作系統」和STS 15/2016傳票有關「訓練和監督」方面的裁決出錯。

31.  在回應此項上訴理由時，答辯人提出本案涉及「上膠機」是相當危險的機器操作。裁判官接納王長宇在當晚因工受傷。王操作上膠機，進行黏結片收卷程序。期間左手被卷軸卷入，令他的左手及左胸骨析。事實上，陳德和於2009年同樣因左手被卷軸卷入上膠機受傷，陳4月1日受傷之後住院六天，之後亦因傷請假到同年8月。

32.  答辯人提出本案的定罪基礎是基於控方第四證人職業安全及健康的專家陳永堅的證供指明，黏結片並無貼穩卷軸是常見的意外成因。專家建議的預防措施包括：

「14. 就這宗意外事件而言，本人認為採取以下步驟可避免收卷機的施轉軸造成傷害。

15. 應建立一個安全工作系統，包括但不限於以下各項：

[a] 應由合資格的就紙芯上的黏結片收卷工序進行風險評估。該風險評估應涵蓋以下各項：

[i] 造成危險的可能性；

[ii] 危險的嚴重程度；以及

[iii] 建議採取的行動/安全措施。

[b] 報告收卷工序訂立清的安全程序。應根據風險評估報告的結果制訂和推行這套安全程序，內容應涵蓋以下各項：

[i] 應在收卷機的施轉軸附近裝設安全裝備，例如在旋轉軸上安裝光線感應器。如有任何障礙物阻擋感應器的光線，該收卷機的旋轉軸便會即時停頓下來。

[ii] 如有任何冬藏結片從紙芯飛出，應使用長杆等手工具而非徒手處理。

[iii] 應就操作收卷機器把黏結片收卷到紙芯上的安全步驟制訂書面施工方法說明書，特別是禁止徒手觸碰旋轉軸。應全面落實該施工方法說明書並派發予所有有關工人和督導員。

[iv] 應採取步驟，確保工人依循所採納的正確安全施工方法。

[c] 應為使用該機器進行黏結片收卷工序的工人提供特定安全訓練和監督，當中應涵蓋以下各項：

[i] 須為使用該機器進行黏結片收卷工作的所有工人或督導員提供特定安全訓練，包括安全工序和安全措施。此外，也應為相關工人或督導員提供定期複修安全訓練。管理人員應妥為備存安全訓練記錄。

[ii] 督導員應作出有效的安全監督。須建立適當的匯報系統，以便向管理人員反映不足之處。

16. 本人經考慮有關作業和工作環境後，認為提供上述第15段落內的安全工作系統及安全訓練和監督是切實可行，使傷者能安全地使用該機器進行收卷工作。」

33.  專家在上述專家報告明確指出，上訴公司在工作系統及訓練和監督分別的缺失及應該如何改善。裁判官基於專家的意見分別考慮兩張的傳票的情況然後小心分析和考慮。裁判官得出定罪的結論是基於案例訂下的法律原則和專家的意見。

34.  本席在上文已將裁判官就上訴方各方面的批評的方面所作出的裁決列出，不再重覆。總括而言，本席認為裁判官所作的分析合情合理。當中例如有關光線感應器，上訴方批評為屬完美主義，但裁判官已提出事故後，勞工主任作調查時上訴公司已讓上膠機裝上感應器。既然如此，「完美主義」的批評不攻自破，上訴公司以實際行動證明設置光線感應器絕對是切實可行。

35.  此外裁判官亦質疑上訴公司提交的一些所謂訓練記錄的準確性或可靠性。在裁斷陳述書，裁判官已提出陳德和的證言和他否認證物D7是由他簽署，裁判官絕對有權不對這些文件的內容作出依賴。

36.  答辯人在陳詞強調上訴公司選擇不傳召任何辯方證人，這是上訴公司的權利。可是，根據《條例》第18條的法免責解條文，被控人須負上舉證責任，證明作出較事實上已作出者為多的事情以克盡該責任。如終審庭在法院在Gammon Construction Ltd一案指出，由於有關操作上膠機的風險，是由上訴公司引起，由上訴公司證明已作出者為多的事情以克盡該責任，並沒有構成任何不公。[5]

37.  在本案，答辯人陳詞認為上訴公司絕對沒有足夠證據，證明 上訴公司已作出較事實上為多的事情以克盡該責任。

38.  本席完全同意答辯人的陳詞，綜觀上訴人所指裁判官的犯錯可見上訴方只懂批評但又沒有能拿出什麼實質可信的證據來支持他們的說法。事實上，上訴方大部份的論點並非基於專家證人在報告提及安全工作系統及訓練與監督不切實可行而只是認為毋需實行。

39.  本席在此引述終審法院在Gammon Construction Ltd一案中第26段的說法：

「26. I would stress also what Lord Reid said in the case of Marshall[6]:

“I do not find it helpful to consider whether this statutory duty is in every case the same as an employer’s common law duty.  I think it enough to say that if a precaution is practicable it must be taken unless in the whole circumstances that would be unreasonable.  And as men’s lives may be at stake it should not lightly be held that to take a practicable precaution is unreasonable.”」

終審法院引述英國上訴庭曾指出如果預防步驟是實際可行的就必須採取除非在所有情況下那些步驟是不合理的。由於人命悠關，因此不應輕易裁定採取實際可行的預防步驟為不合理。

上訴理由（四）

40.  上訴方指出裁判官裁定「安全工作系統」的傳票（即STS 14/2016）的條文及/或內容包括針對「訓練」及「監督」的指控（即傳票STS 15/2016的元素）。裁判官倚賴香港特別行政區訴香港能多潔榮業有限公司HCMA 258/2015內的裁決作為理據。（裁斷陳述書第30 – 35段）

41.  上訴方質疑這個裁決並指假設該案的判決是正確的，並將該判決推至最高點，「安全工作系統」只是可以包括「訓練」和「監督」，並非必然包括那兩元素。在能多潔榮業 一案中，「安全工作系統」與「資料」、「指導」是在同一傳票上的元素/條文。但在本案中，他們出現在兩張不同的傳票上。

42.  若任何兩張傳票（或兩條控罪）所指控的是同一物事（背景相同、爭議點相同、指控相同）的話，即被告人就相同罪行被定罪兩次，這是完全違反了普通法的精神。

43.  上訴方提出，若檢控部門將「工作系統」與「訓練」及「監督」分別用兩張傳票檢控的話，法庭應假設傳票是沒有重疊性的。裁判官卻裁定只需裁定上訴人干犯了傳票STS 15/2016便足以把上訴人就傳票STS 14/2016定罪（裁斷陳述書第35段）是錯誤的。

44.  有關此部份的爭議在原審時，辯方經已提出。裁判官亦已在裁斷陳述書詳細考慮和回應。

45.  本席引述相關裁斷的段落（30 –35段）：

「爭議點四：工作系統

30. 工作系統是傳票STS 14/2016的中心事項。在詳細分析上訴公司有否或有否足夠的工作系統之前，本席先處理提供所需的訓練及監督是否應該納入工作系統內。因為如果該當納入的話，根據本席就傳票STS 14/2016的分析，上訴公司自然沒有提供所需的工作系統。

31. 辯方大律師陳詞時指並無案例就此作出定案，但稱控方既然撰擇以兩張傳票作檢控，以公平性而言法庭不該考慮另一張傳票檢控的內容。辯方邀請法庭參考香港特別行政區訴香港能多潔榮業有限公司 [7]一案，亦稱雖然該案的涉案條例為《職業及安全健康條例》，但檢控條文及精神均與本案[相]似，應當適用。

32. 本席留意該案中暫委法官陳廣池對《職業及安全健康條例》第6條有以下的評語：

『14. 本席認為第6條 (2) 款[的]例子並沒有「排他性」，並不表示當2(c) 款提及「資料、指導、訓練及監督」的話，其他第2(a)、2(b)、2(d)和2(e)款便不能有「資料、指導、訓練及監督」的元素。同一原因，本席認為第 2(a) 款所提及的工作系統，如果有事實根據的話，亦可從「資料、指導、訓練及監督」的層面上構成一幅全面的工作系統。

21. 本席認為「工作系統」並沒有法律上正式的定義。它的涵蓋範圍可以很闊，甚至包括訓練、監督、指導、工具物料的提供、工作現場的查核、事後工程的檢討，甚至客人對工作的評價及有沒有改善之處。控方專家証人黃可權列出的「工作系統」的範圍只是當中較明顯的「系統」，但理應不限於此。』

33. 本席認為上述的評語完全適用於本案的情況。不單如此，本席亦認為工作系統並非只是指向工作的工序，工業經營的東主需要依據風險評估制定工序，亦必須在制定工序之後有效地將如何施行工序傳達予工人，再加以監督。這個才是有效的工作系統，否則制定工序根本毫無意義。

34. 本席亦見不到控方的檢控方式會對辯方構成任何不公平。控方的案情基於其專家的陳述，從該陳述可見，專家一向將訓練及監督收納在工作系統內。專家在審視案情後，就工作系統建議了A、B、C三項建議，C項正是有關的訓練及監督。

35. 所以基於上述分析，本席裁定工作系統包納訓練及監督。如上述，基於本席裁定上訴公司並無提供所需的訓練及監督，其實已足夠裁定上訴公司的工作系統不足。但為完整性起見，本席亦同時處理其他控方的指控。」

46.  由上述可見，此項上訴理由在原審聆訊時已提出，並為裁判官所考慮並道出了他的裁決理由。上訴法庭並非供上訴人提出沒完沒了爭拗的殿堂。無論如何，裁判官已在裁斷陳述書第35段表明，雖然他認為工作系統包括訓練及監督，但為完整起見，他亦同時處理其他控方的指控，在往後的段落可見，裁判官仍然就「風險評估」、「指引流於簡單」和「光線感應器」等議題考慮和討論，但裁判官並不是單憑上訴人沒有充足訓練和足夠監督便簡單裁定上訴公司工作系統不安全。本席認為此項上訴理由並不充分。

上訴理由（五）

47.  基於以上各項上訴理由的裁決，本席認為針對上訴公司兩項傳票的定罪裁決是穩妥的。因此最終裁定上訴駁回，維持定罪原判。